欧美成人一区二区三区-欧美成人一区二区-欧美成人一品道免费视频-欧美成人一级视频-欧美成人一级片-欧美成人一级毛片

       2023年10月17日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第18期）——皮肌炎/多發(fā)性肌炎和抗磷脂綜合征及其腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、解放軍總醫(yī)院謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，中日友好醫(yī)院王國(guó)春教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院石慧教授作為講課嘉賓，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院余晨教授、中日友好醫(yī)院楊彥芳教授、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李芬教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院唐琳教授以及中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）陳竹教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。

謝院生教授致辭

       謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心對(duì)各位專(zhuān)家、各位同仁及各位朋友參加本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

       謝教授介紹腎病月月壇自2022年5月線上舉辦后受到全國(guó)同仁的支持和歡迎。學(xué)術(shù)活動(dòng)開(kāi)始主要聚焦于腎臟疾病，以膜性腎病為主，后逐漸擴(kuò)展到新冠相關(guān)性多學(xué)科論壇及風(fēng)濕病相關(guān)腎損害。在論壇內(nèi)容上，以臨床需求和臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，體現(xiàn)中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合、腎科和其他學(xué)科的結(jié)合；在形式上，體現(xiàn)以講座、病例分享和點(diǎn)評(píng)討論相結(jié)合。本期討論和學(xué)術(shù)交流的主要內(nèi)容是皮肌炎、多發(fā)性肌炎和抗磷脂綜合征及其腎損害。皮肌炎、多發(fā)性肌炎和抗磷脂綜合征腎損害在臨床上常見(jiàn)，影響著患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。論壇內(nèi)容同樣包括講座和點(diǎn)評(píng)討論，針對(duì)皮肌炎、多發(fā)性肌炎和抗磷脂綜合征及其腎損害的問(wèn)題展開(kāi)交流和討論。本期邀請(qǐng)的講者和點(diǎn)評(píng)、討論嘉賓都是風(fēng)濕科和腎內(nèi)科非常著名的專(zhuān)家，具有豐富的臨床、教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。

王國(guó)春教授講座

講題：皮肌炎/多發(fā)性肌炎的診治

皮肌炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及其精準(zhǔn)分型

       王國(guó)春教授重點(diǎn)給大家介紹了皮肌炎的不同分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)及5種肌炎特異性抗體及抗體陰性的皮肌炎各自的臨床特征。

       王國(guó)春教授指出自身免疫性疾病存在著自身抗體，但不同的自身免疫性疾病侵犯的部位器官不同。皮肌炎或者多發(fā)性肌炎受累部位包括皮膚、肌肉、肺、心臟、腎臟也可累及，但無(wú)明顯特異性，這和ANCA相關(guān)血管炎腎臟受累存在差異，也值得我們?nèi)ニ伎肌?/span>

       皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)其他風(fēng)濕性疾病存在落后的現(xiàn)象。最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2017年提出的EULAR/ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)本身在制定過(guò)程持續(xù)長(zhǎng)達(dá)十年的時(shí)間，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世后就偏落伍了，最大的遺憾是沒(méi)有肌炎特異性抗體，而肌炎特異性抗體在臨床的發(fā)病、診斷、治療、判斷預(yù)后等方面非常重要。此標(biāo)準(zhǔn)把皮肌炎分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是無(wú)肌病性的皮肌炎，另一類(lèi)是典型的皮肌炎。此標(biāo)準(zhǔn)使用寬泛，特異性低。正因?yàn)槿绱耍藰?biāo)準(zhǔn)目前在不斷修訂中。

       皮肌炎用的相對(duì)多的是2020年ENMC標(biāo)準(zhǔn)，具有簡(jiǎn)單實(shí)用又準(zhǔn)確的特點(diǎn)。此標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)要有典型的皮肌炎的皮疹，即Gottron征和Heliotrope征，加上近端的肌無(wú)力和肌酶的升高，就可診斷DM；如患者無(wú)肌酶結(jié)果，有Gottron征和Heliotrope征，同時(shí)肌炎特異性抗體譜存在陽(yáng)性，也可診斷。DM-MSA即皮肌炎的肌炎特異性抗體主要是指，Anti-Mi2，Anti-SAE，Anti-NXP2，Anti-TIF1，Anti-MDA5這5個(gè)抗體。抗體陰性也可以診斷皮肌炎。按照此診斷流程，皮肌炎總共可以分成六個(gè)類(lèi)型。需要注意以下幾點(diǎn)：第一，以前報(bào)道的無(wú)皮炎的皮肌炎診斷皮肌炎，此標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為診斷不合理；第二，肌炎特異性抗體有十多種，包括抗合成酶抗體，HMGCR、SRP免疫介導(dǎo)壞死性肌病抗體，這些抗體都應(yīng)該診斷不同的疾病，因?yàn)椴煌贵w介導(dǎo)的皮肌炎臨床治療的反應(yīng)、結(jié)局都是不一樣；皮肌炎有抗體陽(yáng)性需寫(xiě)明是哪種抗體陽(yáng)性；第三，MDA5有特征性皮疹稱(chēng)之為潰瘍性的皮疹，是一個(gè)獨(dú)立的疾病，屬于皮肌炎的一個(gè)亞型。

       下面王國(guó)春教授就這六種類(lèi)型的皮肌炎各自的臨床特點(diǎn)做了介紹。

       Anti-Mi-2型DM，是經(jīng)典的DM，既有典型的皮膚受累又典型的肌肉受累，存在Gottron征和Heliotrope征及四肢的近端的無(wú)力。根據(jù)王教授搜集的臨床資料，Mi-2型在整個(gè)皮肌炎中占比7.2%，內(nèi)臟受損不常見(jiàn)。常規(guī)的激素免疫制劑治療效果最好，這也從病理上得到了認(rèn)證。Mi-2與其他MSA不同之處在于疾病病緩解，甚至停藥階段，抗體仍然存在，值得進(jìn)一步研究，同時(shí)此類(lèi)疾病也是皮肌炎愈后最好的一類(lèi)疾病。

       Anti–SAE型DM，這類(lèi)患者存在的有意思現(xiàn)象稱(chēng)之為包公臉，臉及全身上下皮膚發(fā)黑，也存在嚴(yán)重的肌無(wú)力，肺、腎、心臟的受損。這類(lèi)患者腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)非常高，發(fā)生率和TIF1類(lèi)似。

       Anti-NXP2型，對(duì)于風(fēng)濕科大夫來(lái)說(shuō)比較常見(jiàn)，根據(jù)王教授的研究，此類(lèi)型可以分兩類(lèi)，一是有鈣質(zhì)沉積，二是有嚴(yán)重的四肢肌無(wú)力，稱(chēng)之為水腫型。鈣質(zhì)沉積型往往見(jiàn)于年輕患者，尤其在兒童皮肌炎當(dāng)中非常常見(jiàn)。這種類(lèi)型患者雖然沒(méi)有嚴(yán)重的內(nèi)臟受損，肌無(wú)力表現(xiàn)尚可，但鈣質(zhì)沉積難以得到控制。水腫型表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌無(wú)力，下肢凹陷性水腫，肌酶明顯升高，可伴有嚴(yán)重的吞咽困難。與少數(shù)HMGCR、SRP吞咽困難存在差異，后者往往是一過(guò)性的。此類(lèi)患者在排除感染后進(jìn)行激素沖擊治療可以得到很好的恢復(fù)。

       根據(jù)NXP2抗體的滴度與疾病的活動(dòng)評(píng)分也基本上是吻合的。抗體的滴度能夠幫助我們來(lái)判斷患者的無(wú)力癥狀是疾病本身引起的還是其他因素導(dǎo)致的。

       Anti-TIF1型DM最重要的特征跟腫瘤密切相關(guān)，可以表現(xiàn)為皮疹，也可以沒(méi)有明顯的肌肉受累，皮疹在發(fā)際線部位出現(xiàn)，是非典型皮疹。較早的systemic review曾報(bào)道，此抗體陽(yáng)性對(duì)診斷的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)敏感性是52%，特異性92%。因此篩查腫瘤是重中之重。當(dāng)TIF1陽(yáng)性的患者經(jīng)過(guò)治療以后，抗體滴度下降，說(shuō)明將來(lái)出現(xiàn)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)比較低，若滴度不降甚至更高，需要再篩查腫瘤。發(fā)病三年腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)最高尤其是發(fā)病第一年，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。

       Anti-MDA5型DM仍然是目前最難治的一個(gè)疾病，是一個(gè)謎一樣的疾病。目前認(rèn)識(shí)到的一些臨床現(xiàn)象是發(fā)病跟季節(jié)有一定關(guān)系，在秋冬季節(jié)好發(fā)。MDA5與新冠有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，國(guó)內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)在新冠患者身上能測(cè)到MDA5抗體，但是這種抗體往往是低滴度的。但具體確切的相關(guān)性目前仍沒(méi)有一個(gè)非常完整的證據(jù)鏈，值得進(jìn)一步探索。此類(lèi)患者臨床表現(xiàn)第一個(gè)特征性是潰瘍性的皮疹，發(fā)生率80%，這種潰瘍性皮疹也可在出現(xiàn)在咽喉部、食道等部位。第二個(gè)特征是非瘢痕性的脫發(fā)，特別是在疾病的活動(dòng)期更明顯，可以協(xié)助診斷。第三個(gè)特征是快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺病變，這是MDA5最嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)王教授既往研究數(shù)據(jù)MDA5的陽(yáng)性患者近80%都會(huì)發(fā)生快速進(jìn)展的ILD，最新的數(shù)據(jù)也顯示即使經(jīng)過(guò)積極的治療，也有50%的患者出現(xiàn)PRILD。因此，對(duì)于此類(lèi)患者最需要關(guān)注的是肺受累，尤其是快速進(jìn)展型的ILD。對(duì)于快速進(jìn)展型ILD需不需要做病理一直爭(zhēng)論不休。MDA5需要注意的另一個(gè)問(wèn)題是合并感染，各種感染的風(fēng)險(xiǎn)總體非常高，特別是卡氏肺囊蟲(chóng)的感染在MDA5當(dāng)中非常常見(jiàn)；此外需要關(guān)注MDA5相關(guān)縱膈的氣腫，發(fā)生率10%左右。縱膈氣腫是一個(gè)預(yù)后差，死亡率高臨床指標(biāo)，并且絕大部分患者都合并了感染，最常見(jiàn)的是CMV的感染和和真菌的感染，此時(shí)需要退激素免疫制劑，加強(qiáng)抗感染的治療。MDA5發(fā)生感染的重要支撐點(diǎn)和低淋巴細(xì)胞血癥相關(guān)，淋巴細(xì)胞數(shù)量少同時(shí)質(zhì)量差。依據(jù)這個(gè)臨床現(xiàn)象，臨床上可通過(guò)最簡(jiǎn)單血常規(guī)檢測(cè)看淋巴細(xì)胞的數(shù)量能幫助我們判斷MDA5的遠(yuǎn)期結(jié)局。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在的治療主要是激素、他克莫司，加上環(huán)磷酰胺。MDA5預(yù)后差的因素包括年齡大于50歲，低淋巴細(xì)胞血癥，高鐵蛋白，臨床上RPILD，MDA5的高滴度，治療時(shí)要非常慎重。

       最后一類(lèi)就是抗體陰性的DM。隨著研究的深入，這種抗體陰性的DM也許會(huì)隨著新的肌炎抗體的發(fā)現(xiàn)再進(jìn)行細(xì)分。

石慧教授講座

講題：抗磷脂綜合征及其腎損害的診治

“一個(gè)被低估又極具研究?jī)r(jià)值的疾病” 

       石慧教授首先從300年前的一個(gè)代表性人物Queen Anne的肖像及她背后的凄慘故事開(kāi)始講起。畫(huà)像中的Anne女王有面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)腫脹、反復(fù)癲癇、鼻出血，妊娠17次，經(jīng)歷14次流產(chǎn)、死胎，剩余的3個(gè)胎兒最后也夭折，Anne女王最后因中風(fēng)去世，最終因無(wú)子嗣而改朝換代。隨著石教授的娓娓道來(lái)，為我們勾勒出一個(gè)經(jīng)典的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）繼發(fā)抗磷脂綜合征（APS）的立體畫(huà)像，如教科書(shū)般的全面、具體又生動(dòng)形象。隨后石教授又介紹了一個(gè)APS領(lǐng)域的鼻祖人物--Graham R.V.Hughes，1983年他在SLE患者血液中發(fā)現(xiàn)了狼瘡抗凝物，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)血栓、流產(chǎn)、某些中樞神經(jīng)損害與狼瘡抗凝物并存時(shí)，構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，當(dāng)時(shí)被定義為“抗磷脂抗體綜合征”，目前稱(chēng)之為“抗磷脂綜合征”。接下來(lái)進(jìn)一步講解了APS的流行病學(xué)、臨床特征及其與SLE的關(guān)系。石教授重點(diǎn)解析了APS的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，指出2006年悉尼APS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)及其局限性。重點(diǎn)指出，由于APS臨床表型多樣而具異質(zhì)性，除了經(jīng)典的血栓性APS、產(chǎn)科APS外，還可出現(xiàn)心臟瓣膜病變、溶血性貧血、血小板減少、APS腎病、認(rèn)知功能障礙、皮膚網(wǎng)狀青斑等無(wú)法用血栓解釋的臨床表現(xiàn)，目前認(rèn)為與微血管病變相關(guān)。基于此，2006年的悉尼APS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)受到很大挑戰(zhàn)，存在一些不能滿足的臨床需求。歷經(jīng)17年，期盼已久的2023年ACR/EULAR新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)近期正式頒布。該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)仍分為臨床標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，在臨床標(biāo)準(zhǔn)中細(xì)分出了微血管病變，其中急/慢性APS腎病被納入。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)狼瘡腎炎（LN）與APS腎病并不一樣，后者起病較隱匿，易被忽略，而新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)則提醒我們更應(yīng)關(guān)注此類(lèi)表現(xiàn)，權(quán)衡腎活檢的時(shí)機(jī)，早期識(shí)別APS腎病。接著，石教授基于APS腎病對(duì)查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、梳理，指出高度疑診APS腎病的臨床特征，如早期出現(xiàn)的高血壓或原有高血壓穩(wěn)定狀態(tài)下突然惡化、蛋白尿（＞0.5g/24h）、顯微鏡下血尿、新發(fā)急性腎功能不全，前提為患者存在抗磷脂抗體（aPL）。腎臟病理則為確診APS腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)在SLE患者中LN與APS腎病的腎臟病理是完全獨(dú)立的。指出，APS腎病的腎臟病理分為急性病變，主要為血栓性微血管病（TMA），表現(xiàn)為小血管、小葉間動(dòng)脈、腎小球毛細(xì)血管損害，包括內(nèi)皮腫脹、管腔狹窄、閉塞或血栓形成；慢性病變主要表現(xiàn)為纖維內(nèi)膜增生、局灶性皮質(zhì)萎縮、小管甲狀腺化、動(dòng)脈和小動(dòng)脈硬化閉塞，后出現(xiàn)管腔狹窄和局部缺血等。實(shí)際上很多患者腎臟病理表現(xiàn)為急、慢性病變并存。隨后，石教授又對(duì)自己團(tuán)隊(duì)APS患者的腎臟病理結(jié)合病史進(jìn)行了詳細(xì)解讀，從形態(tài)學(xué)維度加深了與會(huì)者對(duì)APS腎病的理解。接著，石教授又從APS腎病的發(fā)病機(jī)制到APS腎病臨床研究進(jìn)展進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。指出，目前APS治療主要基于抗凝/抗板、腎素-血管緊張素抑制劑、血漿置換、他汀類(lèi)及靶向治療，如靶向B細(xì)胞、CD38，IFN通路抑制劑、mTOR途徑抑制劑、補(bǔ)體抑制劑等，仍需深入研究與探討。最后，石教授基于APS腎病存在的問(wèn)題及未來(lái)方向提出了一些困惑與挑戰(zhàn)，引發(fā)了線上、線下腎臟學(xué)科及風(fēng)濕學(xué)科專(zhuān)家及同道們的深入思考與共鳴。

【點(diǎn)評(píng)討論】

余晨 教授

       非常感謝謝院生教授的邀請(qǐng)，此次會(huì)議我學(xué)到很多。第一，皮肌炎（DM）可能腎臟病變相對(duì)少一些，所以腎臟科接觸的更少，聽(tīng)了王國(guó)春教授的授課，學(xué)習(xí)到了DM分為6種亞型，臨床表型多樣，異質(zhì)性很強(qiáng)。提到SAE型DM面部有色素沉著樣表現(xiàn)，似“包公臉“。自新冠以來(lái)，有些患者面部皮膚變黑，是否激發(fā)了某種免疫反應(yīng)出現(xiàn)了一些抗體，所以要提高警惕。我想請(qǐng)教王教授幾個(gè)問(wèn)題：

       第一個(gè)問(wèn)題，我們腎臟科經(jīng)常檢測(cè)的ENA譜里有抗JO-1抗體、抗SCL-70抗體，它對(duì)皮肌炎、硬皮病是有價(jià)值的，目前有諸多肌炎特異性抗體可對(duì)DM進(jìn)行診斷及分型，像這樣的一些抗體陽(yáng)性，還有沒(méi)有它的意義和價(jià)值所在？

       第二個(gè)問(wèn)題，新冠后有些患者皮膚變黑，是否這個(gè)抗體陽(yáng)性激發(fā)了皮膚色素沉著？

       第三個(gè)問(wèn)題，想請(qǐng)教石教授，我們?cè)?0余年前發(fā)表了一篇文章，報(bào)道了一個(gè)看似非常典型的APS的案例，該患者女性，34歲，在孕19周時(shí)發(fā)生死胎，10天后因腦梗死、雙腎梗死、雙下肢腓靜脈血栓形成，疑似肺梗死來(lái)我院，入院后發(fā)現(xiàn)有貧血、白蛋白低、腎功能正常，24小時(shí)尿蛋白定量2克多，病情逐漸加重出現(xiàn)抽搐、偏癱，腦梗死等死亡，病程中曾完善腎活檢，提示慢性血栓性微血管病，但曾反復(fù)檢測(cè)抗磷脂抗體均陰性，患者是否可能為磷脂抗體陰性的APS？同時(shí)該患者也發(fā)現(xiàn)了左下肺腺癌，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還是腫瘤導(dǎo)致的促凝物質(zhì)增加的一種獲得性易栓癥呢？

       王國(guó)春教授：您的問(wèn)題很好，但不太好回答，我嘗試解答。

       第一個(gè)問(wèn)題，確實(shí)肌炎有其自身的一套抗體譜，ANA譜中也有一個(gè)抗JO-1抗體，但不能定量。但肌炎抗體譜中包括了5種抗合成酶抗體（其中包括了抗JO-1抗體），還有5種皮肌炎特異性抗體及免疫介導(dǎo)性壞死性肌病中的特異性抗體，總共10余種。但目前醫(yī)保尚不能收費(fèi)，所以大部分需要到第三方去檢測(cè)。

       第二個(gè)問(wèn)題，就是您問(wèn)的抗體與這種臨床癥狀的關(guān)系，其實(shí)都說(shuō)不清楚。到底這個(gè)抗體是否具有致病性，以及它從通過(guò)哪條通路發(fā)生與致病的，包括像JO-1抗體、MDA5抗體的機(jī)制等，仍需深入探索與研究。總之，抗體與臨床癥狀的聯(lián)系，目前仍然是不清楚的。

       石慧教授：這個(gè)案例很精彩，雖然最后病人的結(jié)局不是很好。如果該病人的抗磷脂抗體都是陽(yáng)性的，那么要高度懷疑為災(zāi)難性APS，因?yàn)樵诙唐谥畠?nèi)多部位血管的栓塞，很可惜，這個(gè)病人抗磷脂抗體是陰性的。臨床上確實(shí)有一部分病人從表型上高度疑似APS，但確實(shí)找不到抗磷脂抗體，因此國(guó)際上也提出了“血清陰性抗磷脂綜合征（seronegative APS）“的假說(shuō)。但從我們的診治經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，通常不會(huì)輕易下此診斷。首先，我們可能要排除掉其他病因，因?yàn)锳PS只是血栓形成中的一個(gè)病因，因此需要做全面的鑒別診斷。同時(shí)該患者還存在肺癌縱膈轉(zhuǎn)移的情況，這些栓塞到底是血栓還是癌栓，可能比較難以確定；其次，（該患者沒(méi)有狼瘡病史，狼瘡的自身抗體也是陰性的，患者已婚已育，孕4產(chǎn)1，可能存在多次流產(chǎn)—余晨教授補(bǔ)充病史）患者沒(méi)有自身免疫性疾病背景，早期流產(chǎn)也有多種因素，如染色體異常或其他問(wèn)題。所以，需要更加仔細(xì)的去甄別。但總體來(lái)說(shuō)，它可能是一種血栓的級(jí)聯(lián)風(fēng)暴。如果它不是癌栓引起的，它的血管內(nèi)皮的功能確實(shí)是有問(wèn)題的，可能在妊娠或者感染的基礎(chǔ)上誘發(fā)了整個(gè)機(jī)體多處血栓的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。但對(duì)于APS的診斷要打問(wèn)號(hào)或者說(shuō)可能不會(huì)特別輕易的去下APS這個(gè)診斷。

       余晨教授： 對(duì)于這種血清陰性的都放到一個(gè)大大垃圾簍里，用易栓癥去診斷嗎？

       石慧教授：基于易栓癥，可能需要去排除有無(wú)基因變異導(dǎo)致的遺傳性易栓癥，需要做易栓癥基因的panel去篩查。我們所說(shuō)的易栓癥通常是和遺傳因素相關(guān)的，對(duì)于獲得性易栓癥，我們好像很少會(huì)去扣一個(gè)大帽子，說(shuō)它是一個(gè)獲得性的易栓癥。

       王國(guó)春教授：這個(gè)案例確實(shí)非常有意思，它首先肯定是易栓癥，腫瘤就是易栓癥的一條危險(xiǎn)因素。還有一個(gè)就像石教授所講，可能要提前檢測(cè)有無(wú)抗凝蛋白缺陷，如蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥等這種跟基因突變相關(guān)的因素，當(dāng)然這個(gè)是無(wú)法往回倒了。但這個(gè)患者屬于大的易栓癥范疇是可以的。因?yàn)檫@個(gè)患者確實(shí)沒(méi)有自身抗體及抗磷脂抗體。我們也碰到過(guò)類(lèi)似的患者，開(kāi)始以血栓起病的，最后查就是個(gè)腫瘤，其他都診斷不上。這個(gè)屬于非常特殊的一些類(lèi)型。

楊彥芳 教授

       非常感謝兩位教授做了精彩的講座，對(duì)于皮肌炎腎損害，就像王國(guó)春教授所說(shuō)，相對(duì)于皮肌炎導(dǎo)致的心肺損害而言，腎臟損害相對(duì)少見(jiàn)一些。我查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)皮肌炎或者多發(fā)性肌炎合并腎損害其實(shí)并不罕見(jiàn)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道顯示，特發(fā)性炎性肌病患者的腎臟損害達(dá)到23.3%，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道為20.3%。所以，總體來(lái)說(shuō)它發(fā)生率并不是太低。但是臨床表現(xiàn)相對(duì)來(lái)不算很重，主要為鏡下血尿、蛋白尿，甚至可有輕度的腎功能損害。從整體的報(bào)道的病例來(lái)看主要分兩個(gè)方面，一個(gè)是急性腎損傷，常常表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、血肌酐快速升高，多數(shù)與廣泛性的橫紋肌溶解，肌紅蛋白堵塞腎小管導(dǎo)致急性腎功能不全相關(guān)。另一類(lèi)報(bào)道較多的是慢性腎小球腎炎，主要是血尿、少到大等量的蛋白、輕度腎功能損害，腎臟病理多為系膜增生性腎炎、FSGS、或合并IgA腎病或紫癜性腎炎的表現(xiàn)。我在2004年收到一例由風(fēng)濕科轉(zhuǎn)來(lái)的皮肌炎合并腎臟損害的患者，表現(xiàn)為中等量的蛋白尿、血尿、腎功能正常。腎活檢提示，系膜增生性腎小球腎炎，因?yàn)轱L(fēng)濕科已經(jīng)用了激素和免疫制劑，所以這個(gè)病人預(yù)后很好，蛋白尿后續(xù)轉(zhuǎn)陰。總之，肌炎合并腎臟損害似乎并不少見(jiàn)，總體報(bào)道在20%~25%。很多時(shí)候表現(xiàn)為血尿、少到中等量蛋白尿，腎功能正常，在臨床上不是那么重，可能沒(méi)有引起重視或存在漏診的情況。我們的體會(huì)是對(duì)于SLE/LN患者突然出現(xiàn)少尿、血尿、血肌酐增高，出現(xiàn)了急性腎衰竭，除了考慮RPGN外，還要高度懷疑有沒(méi)有狼瘡合并APS腎病的情況。我曾遇到過(guò)一個(gè)SLE患者，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了血尿、蛋白尿、腎功能損害，做腎活檢之后，除了TMA之外的話，確實(shí)微血栓的形成比較多。所以，除了予以激素、免疫抑制劑外，還用了血漿置換、免疫吸附治療，感覺(jué)比一般LN患者恢復(fù)時(shí)間要長(zhǎng)一些。另一個(gè)病人是一個(gè)產(chǎn)婦，先兆子癇早產(chǎn)，做剖宮產(chǎn)手術(shù)，因出血較多做了子宮摘除，隨后出現(xiàn)了少尿、無(wú)尿，當(dāng)時(shí)考慮是否出血太多導(dǎo)致急性腎小管壞死，外院腎活檢提示典型的、多發(fā)的腎小球內(nèi)血栓形成，最后考慮是血栓性微血管病而轉(zhuǎn)入我院，檢測(cè)的抗磷脂抗體滴度較低，我們采取了血漿置換、血透等治療。我想請(qǐng)教石教授，關(guān)于APS的一些新型抗磷脂抗體對(duì)臨床的診斷意義？目前能做的項(xiàng)目有哪些？以指導(dǎo)臨床更好的發(fā)現(xiàn)這一類(lèi)疾病。

       王國(guó)春教授：楊主任談到的觀點(diǎn)是肌炎合并腎臟受累的情況確實(shí)文獻(xiàn)報(bào)道比較高，文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)有關(guān)肌炎或皮肌炎腎臟受累羅列起來(lái)確實(shí)可達(dá)到20%以上，但是，它通常沒(méi)有特異性，也許關(guān)注的少，或者是它相對(duì)比較輕，激素、免疫抑制劑治療后腎臟很快就恢復(fù)了。總之，肌炎相關(guān)腎損害相對(duì)還是常見(jiàn)的，并不是罕見(jiàn)，我非常贊同楊主任的觀點(diǎn)。

       石慧教授：謝謝楊教授的提問(wèn)，其實(shí)我可能剛剛沒(méi)講清楚，文獻(xiàn)報(bào)道的是狼瘡的病人當(dāng)中出現(xiàn)aPLs陽(yáng)性的病人或者說(shuō)已經(jīng)診斷了APS合并狼瘡的這些病人當(dāng)中，APS腎病發(fā)生率在30%-60%不等。一定要有抗磷脂抗體存在是前提，有可能它只有抗體，但是還沒(méi)有其他的APS的臨床表現(xiàn)，那么這個(gè)也算。另外的話，就是它已經(jīng)明確的是APS診斷的這兩個(gè)群體。我們的隊(duì)列之前關(guān)注的很少，尤其像原發(fā)性APS，做腎穿明確的APS腎病大概不到20例，也許與我們做腎活檢可能沒(méi)有國(guó)外那么積極有關(guān)。第二個(gè)問(wèn)題是剛剛楊教授提到的標(biāo)準(zhǔn)外抗體的應(yīng)用。確實(shí)，臨床上有一些病人，其標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的抗體沒(méi)有或者滴度很低，達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床又高度疑診APS，此時(shí)會(huì)考慮檢測(cè)一些標(biāo)準(zhǔn)外抗體，一些新型的抗體。我們之前也做過(guò)這方面的研究工作，像IgG/IgM型的PS/PT抗體，還有一些標(biāo)準(zhǔn)外抗體，如IgA型的aCL和β2GPI抗體，如果其他抗體均陰性，單獨(dú)的一個(gè)孤立型的IgA型的APL出現(xiàn)也是有一定臨床價(jià)值的。另外還有β2GPI結(jié)構(gòu)域I抗體、膜聯(lián)蛋白抗體等。可能這些抗體確實(shí)有一定的補(bǔ)充的價(jià)值，但是如果確實(shí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的aPLs沒(méi)有，只有這些標(biāo)準(zhǔn)外aPLs去確診APS，我覺(jué)得可能還是要慎重一點(diǎn)，除非這個(gè)病人確實(shí)臨床表現(xiàn)非常的像，沒(méi)有這些診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的aPLs，可能有新的抗體可以考慮。因?yàn)椋谛碌姆诸?lèi)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)之前，有很強(qiáng)的呼聲將PS/PT等新型抗體納入到新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，但是即便這個(gè)很強(qiáng)的呼聲之后，仍然沒(méi)有納入新的標(biāo)準(zhǔn)外的抗體，我覺(jué)得還是有他們的道理，以及其背后的意義所在。所以，我覺(jué)得我們可能還是要相對(duì)的傾向于保守一點(diǎn)，還是希望能有標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的aPLs的出現(xiàn)來(lái)診斷APS。

李芬 教授

       非常感謝謝院生教授的邀請(qǐng)，能夠參加腎病月月壇，與腎內(nèi)科老師一起學(xué)習(xí)與探討。

       風(fēng)濕免疫科是個(gè)新學(xué)科，從傳統(tǒng)的認(rèn)知上風(fēng)濕免疫病很簡(jiǎn)單，但是隨著免疫學(xué)檢測(cè)技術(shù)的飛速發(fā)展，帶來(lái)了對(duì)學(xué)科的深入認(rèn)知。今天，風(fēng)濕科的兩位老師，講了風(fēng)濕科最復(fù)雜的兩個(gè)病，對(duì)于參會(huì)的腎病科的老師來(lái)說(shuō)，覺(jué)得很復(fù)雜，這是可以理解的，像APS腎病，腎臟科老師可能還會(huì)遇到，但是像肌炎患者，腎科老師一般很難碰到。在肌炎的多學(xué)科合作MDT團(tuán)隊(duì)，主要是來(lái)自風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心內(nèi)科等的專(zhuān)家。

       我想借此機(jī)會(huì)，請(qǐng)教王國(guó)春教授一個(gè)問(wèn)題：臨床碰到個(gè)別的疑難的病例，中年45歲女性患者，無(wú)心血管高危因素，出現(xiàn)了心肌病變，相關(guān)基因檢測(cè)，沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。免疫學(xué)檢測(cè)，出現(xiàn)我們風(fēng)濕科老師最不喜歡的一個(gè)RO-52抗體陽(yáng)性。病人臨床表現(xiàn)為心衰，心內(nèi)科診斷“炎性心肌病”，考慮與自身免疫異常有關(guān)，讓患者轉(zhuǎn)診風(fēng)濕科進(jìn)一步治療，半年到1年后，風(fēng)濕科的治療效果，不是非常理想，心衰指標(biāo)，腦鈉肽還是有五百多，又似乎有一點(diǎn)若有若無(wú)的效果，經(jīng)過(guò)我和心內(nèi)科會(huì)診后至少可以居家和門(mén)診治療，每1-2個(gè)月門(mén)診復(fù)查，畢竟患者免疫治療之前的3個(gè)月內(nèi)多家醫(yī)院住院治療。借此，請(qǐng)教王國(guó)春老師，是否可以解釋為多發(fā)性肌炎，抗體陰性，主要靶器官在心肌？免疫系統(tǒng)疾病，分器官特異性自身免疫病和非器官特異性自身免疫病。我們知道，甲狀腺、胰腺，都有器官特異性自身免疫病，但心臟的器官特異性自身免疫病，我們平常都講的很少很少。我的這個(gè)患者，治療1年后，肌酶總是300多、肌鈣蛋白180、腦鈉肽500-600，目前的治療方案是：每天2片激素、2片嗎替麥考酚酯，病人自己基本滿意，因?yàn)榛颊咴谥暗娜齻€(gè)月內(nèi)不停的住院，，您的肌炎病人非常多、經(jīng)驗(yàn)豐富，我想請(qǐng)教一下，您在心肌損害方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

       王國(guó)春教授：謝謝李芬主任，很好的問(wèn)題，臨床問(wèn)題層出不窮。我參加了ENMC的肌炎抗體的共識(shí)會(huì)，評(píng)價(jià)RO-52抗體作用的牽頭專(zhuān)家是一位荷蘭學(xué)者。他們做了很多實(shí)驗(yàn)，覺(jué)得RO-52抗體是個(gè)“垃圾”，說(shuō)不清楚，不要管它，當(dāng)然這只是他的一個(gè)評(píng)價(jià)。確實(shí)，不管在ANA譜還是肌炎譜中RO-52抗體無(wú)處不在，幾乎陽(yáng)性率是最高的，有時(shí)候ANA陰性它都陽(yáng)性，那到底什么程度是有價(jià)值，什么是沒(méi)價(jià)值的，我們不清楚。但我們也不能說(shuō)這么絕對(duì)，我們不認(rèn)識(shí)的東西，就是說(shuō)他沒(méi)用，這也不行。所以，就像您說(shuō)的這個(gè)問(wèn)題，我覺(jué)得是值得研究的，有器官特異性的，我覺(jué)得是對(duì)的，心臟以前認(rèn)為沒(méi)有免疫原性，我覺(jué)得現(xiàn)在觀念都推翻了。確實(shí)是可能存在跟免疫相關(guān)的，而且更重要的，你的臨床治療有效，這是最重要的證據(jù)，我覺(jué)得就大膽往前探索吧，我也回答不了這個(gè)問(wèn)題。

唐琳 教授

       之前唐教授所在科室是腎病風(fēng)濕科，唐教授的臨床經(jīng)驗(yàn)是風(fēng)濕病經(jīng)常累及腎臟，常見(jiàn)的是狼瘡、干燥綜合征，但當(dāng)唐教授成為風(fēng)濕科醫(yī)生以后，發(fā)現(xiàn)肺是一個(gè)更容易受累臟器，尤其炎性肌病，比如說(shuō)抗合成酶綜合征，抗MDA5抗體陽(yáng)性的炎性肌病，如果累及肺，其特點(diǎn)類(lèi)似于腎臟的RPGN，進(jìn)展迅速。對(duì)于MDA5陽(yáng)性的皮肌炎，需要重點(diǎn)關(guān)注的是合并感染和并發(fā)間質(zhì)肺，目前唐教授所在醫(yī)院能夠開(kāi)展肌炎抗體譜的檢測(cè)，對(duì)于臨床及時(shí)準(zhǔn)確的診斷提供了便利條件。對(duì)于石慧教授所講的APS腎受累，唐教授更常見(jiàn)的是狼瘡的合并APS累及到腎臟，或者是caps累及到腎臟來(lái)不及來(lái)做腎活檢。對(duì)于治療方案，血漿置換首選，但有些患者入院時(shí)血小板非常低，可能穿刺困難，行丙球沖擊、CD20效果都不佳，因此治療方案存在困難，需要追蹤疾病的進(jìn)展。

陳竹 教授

       陳竹教授指出對(duì)于皮肌炎、多發(fā)性肌炎及APS的腎臟損害，關(guān)注度還不夠。陳教授檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)上述疾病腎臟的累及發(fā)病率不低，也不是罕見(jiàn)。可能大家之前關(guān)注到更多的皮肌炎相關(guān)的皮疹損害、肺、肌肉的受累。肺受累在皮肌炎、抗合成酶綜合征中對(duì)風(fēng)濕科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)，尤其是在MDA5患者當(dāng)中，到目前為止死亡率很高。盡管有新的靶向藥物，有小分子的抑制劑，有小型的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但總體來(lái)說(shuō)還是有很多患者應(yīng)答不佳。陳教授向王教授請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題，對(duì)于 MDA5陽(yáng)性的患者出現(xiàn)RPILD，在臨床上進(jìn)行肺泡灌洗，存在風(fēng)險(xiǎn)，如何去評(píng)估患者是否需要做肺泡灌洗？尤其是臨床懷疑患者存在感染，特別是PJP對(duì)臨床診斷價(jià)值比較大。如果不做肺泡灌洗，只能根據(jù)影像學(xué)判斷，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療，也存在不確定性，但做肺泡灌洗，會(huì)出現(xiàn)患者病情加重的情況，引發(fā)患者家屬不滿。

       王國(guó)春教授：王教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，肺泡灌洗總體的這種不良反應(yīng)率大概10%，概率還是很低，總體從獲益來(lái)說(shuō)，絕對(duì)是獲益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出現(xiàn)的問(wèn)題。肺泡灌洗不僅可行常規(guī)的檢查，更重要的是可以送檢NGS，其結(jié)果對(duì)臨床非常有幫助。因此只要患者一般能耐受，王教授推薦做肺泡灌洗，但需要非常有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)生參與。

       最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)。

       一、在臨床上，如果患者出現(xiàn)肌無(wú)力、肌痛或者是肌酶增高，要考慮到有肌炎的可能性。特發(fā)性炎性肌病包括皮肌炎、多發(fā)性肌炎和抗合成酶綜合征等，在臨床中常規(guī)的ENA抗體譜中可查抗Jo-1抗體，是抗合成酶綜合征肌炎中的一種抗體。

       二、皮肌炎分為六種類(lèi)型，其中五種有不同的抗體，第六種是抗體陰性的皮肌炎。

       1、抗Mi-2抗體陽(yáng)性型，有典型的皮疹和近端肌無(wú)力，激素和免疫制劑治療效果好；

       2、抗SAE抗體陽(yáng)性型，患者出現(xiàn)黑色素沉積的包公臉時(shí)，需查此抗體，另外此抗體陽(yáng)性需注意腫瘤的篩查；

       3、抗NXP2抗體陽(yáng)性型，有兩種類(lèi)型，一是鈣質(zhì)沉積型，類(lèi)似尿毒癥或透析患者的鈣化防御，全身軟組織、血管的鈣化，使用硫代硫酸鈉配合中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)等治療是否對(duì)此類(lèi)疾病有一定的幫助？二是水腫型，以嚴(yán)重的肌無(wú)力及水腫為主，激素沖擊治療可能會(huì)收到好的效果；

       4、抗TIF1抗體陽(yáng)性型，陽(yáng)性者一定要查腫瘤；

       5、抗MDA5抗體陽(yáng)性型，這類(lèi)疾病比較復(fù)雜，如果發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜有深部潰瘍、快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎，需要篩查此抗體；這類(lèi)患者進(jìn)展快，愈后差，治療困難；

       6、抗體陰性皮肌炎。

       三、在臨床上碰到肌酶明顯升高、出現(xiàn)大量肌紅蛋白堵塞腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭，有可能是嚴(yán)重的肌炎導(dǎo)致，在找不到病因的情況下需要考慮是不是免疫相關(guān)性的肌炎。

       四、在臨床上碰到廣泛性血栓即易栓癥的患者、多次妊娠失敗、肢端遠(yuǎn)端壞疽的患者，要考慮到抗磷脂綜合征，要去查抗磷脂抗體，狼瘡抗凝物L(fēng)A、抗心磷脂抗體ACL、抗β2GPI三種抗體中任何一種抗磷脂抗體陽(yáng)性超過(guò)三個(gè)月都是要考慮抗磷脂綜合征。抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者三分之一到三分之二會(huì)出現(xiàn)腎損害，蛋白尿、血尿和腎功能不全。對(duì)于消耗性血小板減少、D二聚體特別高的高凝狀態(tài)的患者要注意抗磷脂抗體的篩查。

       五、肌炎腎損害不少見(jiàn)，但臨床易忽視，原因可能是經(jīng)過(guò)對(duì)肌炎的治療，腎臟損害可能減輕。皮肌炎的患者發(fā)生肺損傷可能比腎臟損傷明顯，更多見(jiàn)、更嚴(yán)重一些。

       六、關(guān)于抗磷脂抗體綜合征的患者要不要做腎穿，謝教授認(rèn)為及時(shí)治療是第一位的，腎穿可以等到下一步再做，以免耽誤病情。因?yàn)榭沽字C合征有急性和慢性損害，急性損傷，比如說(shuō)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血栓形成是可逆的，積極治療可以逆轉(zhuǎn)，而內(nèi)皮細(xì)胞腫脹時(shí)間非常短，需要抓住時(shí)機(jī)；如果血管壁增厚、血管狹窄，無(wú)法逆轉(zhuǎn)。

       七、在治療上，除了激素和免疫制劑以外，中藥的扶正祛邪、活血化瘀對(duì)于抗磷脂綜合征及其腎損害，在某種程度上，可以起到一加一大于一甚至大于二的作用。

       最后，謝教授再次感謝兩位講者王國(guó)春教授和石慧教授，感謝五位點(diǎn)評(píng)討論嘉賓余晨教授、楊彥芳教授、李芬教授、唐琳教授以及陳竹教授，感謝線上的1萬(wàn)5千多名參會(huì)者，感謝論壇幕后全體工作人員的辛勤付出和聰明智慧。

       至此，本期論壇成功落下帷幕。